Shirodhara

Nombre Completo: Fecha de nacimiento: Edad: Pareja / estado civil: Correo electrónico: Celular: Contacto de emergencia: Número de hijos y sus edades: Ocupación: Dirección: ¿Como se entero de Mahat Ayurveda y Yoga? Motivo principal de la consulta: ¿Estás bajo el cuidado de algún médico o profesional de la salud? En caso afirmativo, ¿Que tipo de médico y por que motivo? Por favor menciona condiciones graves y sus fechas de diagnóstico y tratamiento: ¿Has estado hospitalizado? En caso afirmativo ¿Por qué motivo y en que fechas? ¿Has sido sometido acirugíass? En caso afirmativo ¿Por qué motivo y en que fechas? Enumera condiciones pasadas que sean pertinentes: ¿Has recibido alguna operación o procedimiento cosmético? ndica cuál de las siguientes enfermedades ha padecido algún familiar inmediato (papás, hermanos o abuelos), especifica quién la padeció y en que área del cuerpo: a) Presión arterial alta b) Cáncer c) Infarto d) Enfermedades cardíacas e) Desórdenes mentales f) Diabetes g) Otras ¿Tomas bebidas alcoholicas? ¿Con qué frecuencia? ¿Cuántas copas o vasos? Selecciona la opción que mas se ajuste a lo que tomas: a) vino b) cerveza c) licor fuerte ¿Fumas o has fumado tabaco, pipa, jule, vape u otro?¿Con que frecuencia y que cantidad? Especifica cuál o cuáles: ¿Fumas o has fumado marihuana? ¿Con qué frecuencia y qué cantidad? ¿Has consumido o consumes drogas o sustancias adictivas? ¿Con qué frecuencia y qué cantidad? Especifica cuál o cuáles: ¿Practicas ejercicio? Especifica cuál, desde cuando, con qué frecuencia y a qué hora del día: ¿Practicas algún deporte recreativo o en equipo? Especifica cuál, desde cuando, con qué frecuencia y a qué hora del día: ¿Con que frecuencia viajas? Cualquier trayecto de 1 hora o más es considerado viaje, especifica que medio o medios de transporte utilizas para viajar: ¿Tienes alguna práctica espiritual o religiosa? ¿Cuál es y con que frecuencia la practicas? ¿Practicas meditación, oración o pranayama? Especifica cuál o cuales, que técnicas y desde cuando la o las practicas: ¿Practicas alguna actividad creativa o hobby? ¿Con qué frecuencia y cuál? Si tienes una relación de pareja, especifica que tan nutrido te sientes en ella, de lo contrario especifica que tan nutrido te sientes contigo mismo: Con que frecuencia tienes relaciones sexuales en pareja o masturbación: •Diario •Varias veces por semana •Varias veces por mes •Ocasionalemnte •Para nada Especifica si tu actividad sexual, ya sea en pareja o masturbación es satisfactoria Especifica que desayunas normalmente y a qué hora: Especifica que almuerzas normalmente y a qué hora: Especifica que cenas normalmente y a qué hora: Especifica si comes entre comidas, que comes y si es posible los horarios aproximados: Especifica cuál de los siguientes consumes, que cantidad y con qué frecuencia: •Café •Té negro o verde •Café o té descafeinado •Infusión herbal •Jugo de fruta •Agua de sabor •Refresco •Agua natural •Leche de vaca o cabra •Leche de granos/nueces •Leche de soya Describe si has tenido algún patrón o dificultad alrededor de la comida: ¿A qué hora te despiertas? ¿A qué hora te duermes? ¿Tienes aluna alergia o sensibilidad? (Comida, polen, polvo, medicinas, etc.) ¿Actualmente tomas algún alimento o suplemento alimenticio? Especifica cuál o cuales, con qué frecuencia y desde cuando los tomas: ¿Cuánto mides? ¿Cuánto pesas? Enviar